胰腺癌的治疗

  胰腺癌的手术治疗 手术切除是胰腺癌首选的治疗方式，也是唯一可能获得治愈的治疗方法。然而，超过80%的患者由于就诊时已属中晚期并没有机会进行手术。胰腺癌手术术式众多，并发症几率高。目前在有经验的医疗中心，胰腺癌手术的死亡率已小于1% －5%。但术后平均生存期仅15－19个月，5年生存率不超过20%。文献资料显示，胰腺癌没有统一的手术适应证，各医疗机构在手术处理胰腺癌和胰周淋巴结时差别很大。NCCN建议手术和诊断性操作都应在具有相应的影像检查后由多科会诊后决定，外科医生根据经验制定了手术适应证。根据NCCN的适应证，肿瘤划分为以下几类：可切除，可能切除，不可切除（局部晚期或者远处转移）。出现内脏、腹膜、胸膜、远处转移和淋巴结转移超出手术范围时患者是不能从手术受益的。
 

  可能切除胰腺癌的手术适应证：肠系膜上静脉小节段受阻，但其远近侧均通畅。如果肠系膜上静脉受阻位置在结肠系膜分支或者汇入门静脉位置，是属于不能切除的。肿瘤局限性侵犯下腔静脉属于可能切除。在少数几个医疗中心，侵犯肝动脉和腹腔动脉的肿瘤得到切除，但其数据不足以把这点列入可能切除的范围。特别需要注意的是由于没有良好的临床研究数据支持，目前手术适应证没有统一的意见；能否取得阴性切缘（R0切缘）是考虑是否进行手术的关键因素。可能切除的定义是指有很大的可能性出现切缘残留。
 

  1.胰腺癌的手术方式 手术方式和范围取决于肿瘤的位置和大小。位于胰腺体尾部的肿瘤出现症状晚，诊断后常由于局部晚期无法手术切除。胰头部肿瘤多数是出现黄疸后得出诊断而接受胰十二指肠切除术。对于肿瘤外科医师来讲，无瘤技术和无瘤原则犹如无菌技术一样重要，是影响患者预后的重要因素；包括肿瘤不接触原则、整块切除原则、肿瘤供应血管的预阻断等。
 

  2.标准的胰十二指肠切除术（Whiple术） Whiple术的切除范围包括远侧胃的1/3－1/2、胆总管下段（肝总管下段+全部的胆总管）和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左缘/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段10cm－15cm左右的空肠；充分切除胰前方的筋膜和胰后方的软组织、钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛、大血管间的疏松结缔组织等。胰腺癌的嗜神经性浸润是其特有的生物学行为，是术后复发的又一主因；对胰周神经丛切除的忽略，常致治疗失败，整块切除腹膜后胰周神经组织、是胰腺癌根治性切除的重要原则之一。
 

  Whiple需注意6个切缘：胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于3cm。要保证安全的切缘、术中快速冰冻是重要的保证。淋巴结清扫：AJCC202年第6版TNM分期原则中特别强调淋巴结清扫的数目，理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结，如少于10枚淋巴结，尽管病理检查均为阴性，N分级应为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围淋巴结，腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一，腹主动脉旁淋巴结转移与肿瘤大小无关，即使原发灶较小，也可出现该淋巴结的转移，腹主动脉和下腔静脉周围淋巴结的清扫，应列为胰腺癌根治术的常规清扫范围。
 

  3.保留幽门的胰十二指肠切除术 胰十二指肠切除术后胃肠道重建方式的选择主要是关于是否保留幽门。1978年TraversoandLong-mire首先报道了保留幽门的手术，试图改善胃排空和营养吸收，但效果并不理想，术后未能提高生活质量和改善营养状况。vanBergeHene-gouwen等报道术后胃排空时间延长。虽然保留幽门手术的效果有待证实，但它作为经典的胰十二指肠切除术外的一种术式而被接受。
 

  4.扩大的胰十二指肠切除术 扩大的胰十二指肠切除术是在标准的胰十二指肠切除的基础上切除毗邻受侵脏器，受侵的肠系膜上动静脉、门静脉等的切除与重建，扩大的淋巴结清扫等。静脉侵犯是胰腺癌手术禁忌证中很有争议的内容。70年代人们试图通过在静脉切除和重建以做到提高切除率、切缘阴性、改善疗效。90年代的研究报道，手术死亡率0% －16.5%，3年生存率12% －23%，中位生存时间5－14月。新近研究发现选择性对胰头部腺癌（n=14）行血管切除后中位生存时间接近2年，和进行标准的胰十二指肠切除术没有区别，但优于没有进行手术的局部晚期患者。因此，众多学者建议慎重且有选择性的应用血管切除和重建技术。
 

  扩大淋巴结清扫在过去的几十年间一直受到争议。解剖和病理学研究发现胰腺癌有很高的淋巴结转移率（可达80%），人们试图通过更大范围的淋巴结清扫控制局部病变、提高生存率。处的腹膜后软组织。回顾性或单中心非随机研究显示扩大淋巴结清扫不能改善生存。前瞻性随机研究试图确定淋巴结清扫在胰十二指肠切除术中的重要性。Ital-ianMulticenterLymphadenectomyGroup报道81例；JohnsHopkinsHos-pital报道29例，扩大淋巴结清扫术较标准的胰十二指肠手术没有生存优势。因此，淋巴结清扫不应成为Whipple手术的常规，出现淋巴结转移已非局限性病变，单纯切除不能改善生存率。
 

  5.胰体尾+脾切除术 根据肿瘤位于胰体尾的不同位置，胰腺的切缘距病灶的距离一般应不小于3cm；胰体尾切除术的切缘应在肠系膜上静脉左缘处切断胰腺；依肿瘤的早晚或脾动静脉是否受侵、决定是否切除脾脏；胰体尾周围的区域淋巴结、神经纤维和结缔组织等；区域受侵脏器的联合切除等；转移脏器的联合切除等。
 

  手术中注意无瘤原则和胰腺癌多中心起源的可能，避免遗漏病灶。避免脾脏撕裂。如脾脏小的撕裂、出血不多，可用小的干纱布按压于出血处，先行处理其他部位，多可自行止血。如撕裂口大、出血多，应先行脾门的结扎或先行将脾脏切除。切缘距肿瘤至少3cm，必要时快速冰冻，如切缘阳性，应补切胰腺。胰腺近端行鱼口状切口，结扎主胰管，胰腺断端“8”字缝合。对头侧胰管欠通畅或不通者，行胰腺空肠吻合术，保证胰腺外分泌与肠管间的通畅。淋巴结清扫要达第一、二站即可，不必清扫至第三站。对胰腺断端关闭不满意者，术后中应放置引流管于胰腺断端处。对切除脾脏者，术后应每日监测血小板的变化，并于脾窝处放置引流管。
 

  6.保留脾脏的胰体尾切除术 脾脏是机体内最大的淋巴器官、也是重要的免疫器官，具有抗感染、抗肿瘤、移植免疫、抗缺血性心脏病、内分泌等多种重要的功能。脾脏切除后可影响机体的多种功能，并可发生多种并发症，尤其是脾切除后凶险感染（OPSI）、往往导致患者死亡。胰腺体尾部良性占位或低度恶性肿瘤、肿瘤局限、体积小、未侵犯脾动静脉时，可考虑保留脾脏的胰体尾切除术；但对于胰腺癌的保脾手术目前尚存在较大的争议。
 

  7.局部切除术 局部切除术可最大限度地保留胰腺实质、保护胰腺内外分泌功能。胰腺的内外分泌功能受很多因素影响，如剩余胰腺组织的量和纤维化程度，胰腺原发疾病性质等。因此，切除胰腺组织数量和剩余有功能的胰腺组织是影响胰腺功能的重要因素。Shibata等认为切除胰腺组织的80%或者12cm胰腺组织可损伤胰腺功能。胰十二指肠切除可切除40%－50%的胰腺组织，胰体尾切除则切除胰腺的60% －90%，两者出现糖尿病的危险分别为2% －50%和25% －90%，而且术后随随访时间的延长，发生糖尿病的危险逐渐增加。局部切除保留了大约75%的胰腺实质，术后出现胰腺功能不足的几率很低。另外局部切除可保留了周围正常的解剖结构，胃肠道，胆道系统的延续性维持了胃酸，缩胆囊素等的胰岛素分泌调节作用，避免术后代谢紊乱和营养问题。
 

  8.姑息性手术 胰腺癌的姑息性手术包括：探查活检术、胃肠和/或胆肠转流术、神经根阻断止痛术、术中放疗、术中间质化疗、术中间质放疗（125I粒子植入术）等。相关内容见姑息性照顾部分。